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Tosse crônica: por que a tosse não passa e o que investigar primeiro

Dra. Larissa Vilela, médica otorrinolaringologista da Clínica OtoCare

Por Dra. Larissa Vilela, médica otorrino

Tosse crônica não é uma doença: é o sinal de uma causa que ainda não foi encontrada

Tossir sem parar por meses é um grande transtorno para muitos pacientes. A tosse crônica é a tosse que persiste por mais de oito semanas, ou seja, mais de dois meses com uma tosse que não vai embora.

O nome descreve o tempo, e não o diagnóstico. A tosse crônica tem muitas causas, e as principais, sobretudo nas tosses mais arrastadas, ficam na área do otorrino. Remédio só para a tosse não resolve, porque não trata nenhuma delas.

Homem tossindo com a mão fechada na boca e a outra sobre o peito, ao lado de médica otorrino no consultório

A tosse não passa porque a causa dela continua ativa. As causas mais comuns ficam no nariz e na garganta, e por isso a investigação começa pelo otorrino.

Tosses mais curtas seguem outra lógica. Na gripe e no resfriado, a tosse costuma ser o último sintoma a sumir e pode levar semanas para acabar. Quando segue o curso normal, ela vai diminuindo aos poucos, como mostra a orientação sobre quanto tempo dura a gripe e o resfriado. Os prazos que separam essa tosse passageira da tosse que ficou depois da infecção estão na orientação sobre tosse de sinusite. Passados os dois meses, a tosse entra no roteiro abaixo.

Por que a tosse não passa: as causas mais comuns

A tosse é um reflexo de defesa. Ela serve para limpar a garganta e as vias aéreas quando algo irrita essa região. Na tosse crônica, o estímulo não para. A secreção continua descendo do nariz, o ácido continua subindo do estômago ou os brônquios continuam inflamados, e a tosse volta, por mais xarope que se tome.

As causas abaixo seguem a ordem em que costumam ser investigadas, e as três primeiras ficam na área do otorrino. Nas diretrizes americana e brasileira de tosse crônica, a asma, o refluxo e as inflamações nasais e sinusais aparecem entre as origens mais comuns no adulto.

CausaO que costuma acompanhar a tosse
Rinite, principalmente alérgica e sem tratamentoNariz entupido ou escorrendo, espirros, coceira e secreção descendo pela garganta
RinossinusiteMuita secreção escorrendo por trás do nariz, tosse com catarro e piora ao deitar
Refluxo que chega à gargantaTosse depois de comer e ao deitar, pigarro, sensação de bola na garganta e garganta irritada
Asma, DPOC e outras doenças do pulmãoChiado, falta de ar e aperto no peito; na DPOC, em geral, anos de cigarro
Hipersensibilidade laríngeaCrises de tosse com estímulos pequenos, depois que as outras causas foram afastadas

Rinite: a primeira a ser investigada

A primeira causa é a rinite, principalmente a alérgica que não está sendo tratada. A inflamação faz o nariz produzir mais secreção. Parte dela escorre por trás do nariz, chega à garganta e fica parada ali, e a tosse aparece como a tentativa de limpar essa região.

Por isso a rinite mal controlada sustenta uma tosse que parece não ter explicação, sem febre e sem infecção. O tratamento combina antialérgico, corticoide nasal e lavagem nasal, e a tosse melhora quando o nariz fica controlado.

Rinossinusite: o mesmo caminho, outra origem

A segunda grande causa vem dos seios da face, as cavidades ao redor do nariz. Na rinossinusite, a mucosa desses seios inflama e produz muita secreção. Ela escoa para dentro do nariz, escorre por trás e, ao chegar à garganta, provoca a tosse. O princípio é o mesmo da rinite, o gotejamento posterior, em geral com mais volume.

Essa tosse costuma ter catarro e piora muito ao deitar, porque nessa posição a secreção desce com mais facilidade. Pela manhã, ao levantar, ela também pode aumentar. O trajeto da secreção, com a explicação de cada piora, está na orientação sobre tosse de sinusite. O tratamento usa corticoide nasal e lavagem nasal, e o antibiótico entra só em alguns casos.

Refluxo: a tosse que aparece depois de comer

A terceira causa é a doença do refluxo gastroesofágico. O conteúdo ácido do estômago volta pelo esôfago e, muitas vezes, alcança a garganta, onde provoca uma irritação química.

Quando o refluxo é intenso, aparecem a azia, a queimação e a dor de estômago, as queixas clássicas. Às vezes, porém, sobe tão pouco ácido que essas queixas nem surgem, e o incômodo fica só na garganta, cuja mucosa é muito mais sensível que a do esôfago. Esse quadro se chama refluxo faringolaríngeo e está explicado em detalhe na orientação sobre refluxo laringofaríngeo.

A tosse é um dos principais sintomas desse refluxo. Ela é comum à noite, na hora de deitar, e durante ou logo depois das refeições. Costuma vir com pigarro, sensação de bola na garganta e irritação ou até dor na garganta. O quadro completo, com o exame e o tratamento, está na orientação sobre tosse crônica por refluxo.

Como o otorrino investiga a tosse crônica

Diante de uma tosse que não passa, o primeiro passo é ir ao otorrino para investigar rinite, sinusite e refluxo. A consulta começa pela história, em que o paciente conta há quanto tempo a tosse existe, se tem catarro, se piora à noite ou depois de comer, se vem com azia, chiado ou nariz entupido, se a pessoa fuma e quais remédios usa.

Depois vem o exame do nariz e da garganta. A nasofibrolaringoscopia é um exame de consultório em que uma câmera fina entra pelo nariz e segue o caminho da secreção, da cavidade nasal até a laringe. Ela mostra se há inflamação no nariz, secreção saindo dos seios da face ou descendo pelo fundo da garganta, e o inchaço e a vermelhidão na parte de trás da laringe que o refluxo costuma deixar. Na OtoCare, esse exame é feito na própria consulta.

O diagnóstico junta o que o exame mostra com a história contada pelo paciente. Quando nariz, seios da face e laringe não explicam a tosse, a investigação segue adiante.

Quando a investigação passa para o pulmão

Além das causas de nariz e garganta, existem as causas pulmonares, principalmente a asma e a doença pulmonar obstrutiva crônica, a DPOC, entre outras doenças do pulmão. Quando nada aparece na parte do otorrino, muitas vezes o próprio otorrino orienta uma investigação pulmonar, em busca de asma, às vezes até de uma pneumonia ou de outro problema do pulmão. Essa etapa também faz parte do roteiro da tosse crônica. A diretriz europeia de tosse crônica inclui a radiografia de tórax e a espirometria, exame do sopro que mede como o pulmão funciona, entre os exames da avaliação inicial. Por isso, conforme a avaliação na consulta, esses exames podem ser pedidos já no começo da investigação, ou a pessoa pode ser encaminhada para a avaliação de outro especialista.

A asma costuma vir com chiado, falta de ar e sensação de aperto no peito. Em algumas pessoas, porém, a tosse é o único sintoma, como descrevem as diretrizes de tosse. Rinite e asma também andam juntas com frequência, e a rinite descompensada atrapalha o controle da asma, como explica a orientação sobre asma e rinite alérgica.

A DPOC aparece sobretudo em quem fuma há muitos anos, com uma tosse diária e catarro que se arrastam.

Outras causas: cigarro, remédios para pressão e coqueluche

O cigarro irrita as vias aéreas e, sozinho, já pode manter uma tosse diária. Parar de fumar faz parte do tratamento de quem tosse e fuma. Nas primeiras semanas sem cigarro, a tosse pode aumentar um pouco, de forma passageira.

Alguns remédios para pressão alta, conhecidos como inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina), provocam tosse seca persistente em parte de quem os usa. Essa tosse pode surgir bem depois do início do tratamento. Ninguém deve parar esse remédio sozinho. A lista completa dos remédios em uso vai para a consulta, e a troca, quando for o caso, é decidida com orientação médica.

A coqueluche também pode deixar uma tosse que se arrasta por meses. Ela começa parecida com um resfriado e evolui para acessos de tosse muito fortes, às vezes com vômito. Sintomas, diagnóstico e vacina estão na orientação sobre coqueluche.

Quando tudo vem normal: hipersensibilidade laríngea

Afastadas todas essas causas, resta uma possibilidade mais rara, a hipersensibilidade laríngea, também chamada de síndrome da laringe irritável. Ela é um diagnóstico de exclusão, considerado só quando nariz, seios da face, refluxo e pulmão já foram investigados e não explicam a tosse.

Nesse quadro, os nervos responsáveis pela sensibilidade da laringe ficam irritados, em geral depois de uma inflamação forte ou demorada, e coisas pequenas, como uma bebida gelada ou o ar-condicionado, passam a disparar crises de tosse. O tratamento age nessa sensibilidade e está explicado na orientação sobre laringe irritada.

Tosse seca, com catarro, à noite ou depois de comer

O jeito da tosse dá pistas, mas não fecha o diagnóstico sozinho. A diretriz americana lembra que o tipo, o horário e a presença de catarro não bastam para apontar a causa, e algumas pessoas têm mais de uma ao mesmo tempo. Ainda assim, alguns padrões ajudam a decidir por onde começar.

  • Tosse com catarro e sensação de secreção descendo pelo fundo da garganta lembra rinite ou sinusite.
  • Tosse que piora ao deitar pode vir da secreção do nariz ou do refluxo.
  • Tosse que aparece logo depois de comer aponta mais para o refluxo.
  • Tosse seca com chiado ou falta de ar faz pensar em asma.
  • Tosse seca que começou depois de um remédio novo para pressão levanta a suspeita do próprio remédio.
  • Tosse de muitos anos, com catarro, em quem fuma, leva a pensar em DPOC.

O tratamento é o da causa, não o da tosse

Cada causa tem o seu tratamento, e por isso a investigação vem antes de qualquer remédio.

  • Rinite: antialérgico, corticoide nasal e lavagem nasal;
  • Rinossinusite: corticoide nasal e lavagem nasal, com antibiótico em alguns casos;
  • Refluxo: cuidados com a alimentação e os hábitos, junto com remédios que diminuem o ácido do estômago, como os inibidores da bomba de prótons, entre eles o pantoprazol, o esomeprazol e o dexlansoprazol;
  • Causas pulmonares: tratamento da doença encontrada na investigação do pulmão;
  • Hipersensibilidade laríngea: remédios que agem nos nervos irritados e fonoterapia.

No refluxo, a comida pesa tanto quanto o remédio. Quem toma a medicação e continua comendo o que piora o refluxo, ou mantém hábitos como deitar logo depois de comer, segue com o ácido subindo e com a tosse. O que muda na rotina está explicado na orientação sobre como evitar o refluxo. Conforme o caso, o tratamento fica com o otorrino ou é conduzido junto com o gastroenterologista.

Xarope para tosse não aparece nessa lista. Ele, no máximo, alivia o sintoma por um tempo, sem tratar a inflamação que dispara a tosse. Medidas de alívio como o mel para tosse ajudam na tosse de gripes e resfriados, mas não resolvem uma tosse que já dura meses.

Vídeo: causas e tratamento da tosse crônica

O vídeo abaixo percorre as causas mais frequentes da tosse crônica, o que investigar em cada uma e como o tratamento é direcionado.

Sinais que pedem avaliação sem esperar

Junto da tosse, os sinais abaixo pedem avaliação médica sem demora, de acordo com o material sobre tosse crônica da Biblioteca Virtual em Saúde, com o Manual MSD e com o NHS, sistema público de saúde do Reino Unido.

  • sangue ao tossir;
  • falta de ar importante ou dor no peito;
  • febre que dura mais de uma semana ou perda de peso sem explicação;
  • rouquidão que não melhora ou dificuldade para engolir;
  • vômitos frequentes junto com a tosse;
  • pneumonias que se repetem;
  • em quem fuma, uma tosse nova ou que mudou de jeito.

Perguntas frequentes

Qual especialista procurar para uma tosse que não passa?

O otorrino é o primeiro especialista a procurar, porque as causas mais frequentes da tosse arrastada ficam no nariz e na garganta e podem ser examinadas na mesma consulta. Quando nariz e laringe não explicam o sintoma, o próprio otorrino orienta a investigação do pulmão, que também faz parte do roteiro.

Tosse crônica tem cura?

Na maioria das vezes, a tosse desaparece ou melhora muito quando a causa é tratada. Segundo a diretriz brasileira de tosse crônica, a grande maioria dos casos vem de problemas das vias aéreas superiores, da asma ou do refluxo, e essas causas têm tratamento. Algumas, como a rinite alérgica e a asma, pedem controle contínuo, e esse controle faz a tosse passar. Quando a causa é o cigarro, a maior parte dos fumantes deixa de tossir depois de parar, segundo a diretriz americana. O tempo de melhora varia com a causa e é acompanhado nas consultas.

Tosse crônica é perigosa? Pode ser câncer?

Raramente. Segundo o NHS, a tosse poucas vezes é sinal de uma doença grave como o câncer de pulmão. A atenção maior fica com quem fuma, principalmente quando a tosse muda de jeito, e com quem tem os sinais de alerta listados acima. Na garganta, a rouquidão persistente pede o exame da laringe, como explica a orientação sobre câncer de laringe.

Tosse crônica é contagiosa?

Na maior parte dos casos, não. Rinite, refluxo, asma, DPOC e a tosse causada por remédio não são transmitidas a outras pessoas. As exceções são as infecções que podem prolongar a tosse, como a coqueluche, que se transmite com muita facilidade por gotículas da fala, da tosse e do espirro, e a tuberculose.

Qual xarope é bom para tosse que não passa?

Nenhum xarope resolve uma tosse crônica, porque nenhum deles trata a causa. Segundo o Manual MSD, faltam evidências de que os expectorantes funcionem, e os remédios que seguram a tosse ficam para situações específicas. O NHS lembra que eles podem fazer tossir menos, mas não fazem a tosse parar. Tosse que não passa nem com xarope é justamente a que precisa ser investigada.

Antialérgico serve para tosse que não passa?

Serve quando a causa é a rinite alérgica, e mesmo assim costuma entrar junto com o corticoide nasal e a lavagem nasal. Se a tosse vem do refluxo, da asma ou de um remédio para pressão, o antialérgico sozinho não resolve. Tosse que continua apesar do antialérgico é mais um motivo para olhar nariz e garganta no exame.

Tosse que não passa precisa de antibiótico?

Em geral, não. O antibiótico só age contra bactérias, e a maior parte das tosses crônicas não vem de infecção. Ele entra em alguns casos de rinossinusite e na coqueluche, que é tratada com antibióticos específicos depois do diagnóstico. Tomar antibiótico por conta própria para uma tosse antiga não trata a causa e atrasa a investigação.

Tosse crônica sem outros sintomas, o que pode ser?

Pode ser qualquer uma das causas comuns. Segundo a diretriz americana, rinite e sinusite, asma, refluxo e a bronquite eosinofílica, uma inflamação dos brônquios parecida com a da asma, mas sem chiado nem falta de ar, podem não dar nenhum sinal além da própria tosse. Por isso a ausência de nariz entupido, de chiado ou de azia não afasta essas causas, e o exame ajuda a encontrá-las.

Tosse seca com coceira na garganta: qual a causa?

A coceira na garganta é comum na rinite alérgica, junto com espirros e nariz escorrendo. Quando a coceira e a vontade de tossir aparecem com perfume, produtos de limpeza ou ar frio, a diretriz europeia descreve uma sensibilidade exagerada do reflexo da tosse, o mesmo mecanismo da laringe irritada. O exame do nariz e da laringe ajuda a separar as duas situações.

Tosse que não passa pode ser tuberculose?

Pode. A diretriz brasileira inclui a tuberculose entre as causas a considerar na tosse crônica. A suspeita aumenta quando a tosse tem catarro e vem com febre, suor à noite e perda de peso, ou quando a pessoa teve contato com alguém doente. Com esses sinais, a avaliação médica deve ser feita sem demora.

Tosse que não passa pode ser pneumonia?

A pneumonia costuma ser um quadro mais rápido, com febre e mal-estar, e não uma tosse de meses. Mesmo assim, ela entra na investigação pulmonar de uma tosse crônica, e pneumonias que se repetem estão entre os sinais de alerta.

Tosse que não passa em criança: o que pode ser?

Na criança, a tosse passa a ser chamada de crônica mais cedo do que no adulto, e as causas mudam com a idade. Por isso as diretrizes europeia e americana usam um roteiro próprio para a infância, que não copia o do adulto. O nariz também pesa nessa idade: segundo uma revisão brasileira de otorrinolaringologia, o gotejamento posterior é a segunda causa mais frequente de tosse crônica nas crianças.

O que é tosse crônica refratária?

Esse nome vale para a tosse que continua mesmo depois de as causas comuns terem sido investigadas e tratadas. Como a laringe irritada, é uma situação mais rara. Nesses casos, pensa-se em um reflexo da tosse sensível demais, que dispara com estímulos pequenos, o mesmo mecanismo desse quadro. Entram então remédios que agem nos nervos e a fonoterapia, indicados depois que as outras causas foram afastadas.

Qual é o CID da tosse crônica?

Na CID-10, usada no Brasil, a tosse tem o código R05. Não existe um código separado para a tosse crônica. A tosse com sangue fica em outro código, o R04.2.

Referências

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