Tontura postural perceptual persistente (TPPP): sintomas e tratamento

TPPP causa instabilidade persistente, sem sensação de rotação

Quem convive com tontura há mais de três meses pode estar diante da tontura postural perceptual persistente, conhecida pela sigla TPPP. Ela está entre as tonturas crônicas mais comuns no consultório de otorrino. Antigamente era chamada de vertigem postural fóbica, ou só vertigem fóbica, e o nome mudou numa atualização da classificação dessas doenças.

A tontura da TPPP não faz o ambiente girar. A pessoa sente uma instabilidade, um desequilíbrio quase constante, que traz muito desconforto e atrapalha vários momentos do dia. Em geral, ela acorda bem e vai piorando com o passar das horas, com altos e baixos no meio do caminho.

A TPPP tem diagnóstico e tem tratamento. A tontura é real mesmo com exames normais do labirinto e de imagem, e o remédio para labirintite tomado por conta própria não resolve o quadro. A consulta confirma o diagnóstico e organiza o tratamento.

Quais são os sintomas da TPPP?

O sintoma principal é uma tontura sem rotação, descrita como instabilidade, balanço ou desequilíbrio. Algumas pessoas falam em cabeça leve, pesada, enevoada ou de algodão, ou contam que o equilíbrio já não é tão bom quanto antes. Ao caminhar, pode vir a sensação de desviar para um lado.

Para caber na definição, a tontura precisa aparecer na maioria dos dias, por três meses ou mais. A Sociedade Bárány, entidade internacional que define os critérios das doenças do equilíbrio, considera como maioria mais de 15 dias em cada 30. Os sintomas não precisam ocupar o dia inteiro, mas costumam durar horas, e uma piora rápida pode surgir de repente ou depois de um movimento brusco.

A limitação na rotina costuma ser grande. Com a instabilidade e o medo de piorar, muita gente deixa de dirigir, de sair de casa e de fazer as próprias atividades. Esse sofrimento e essa perda de autonomia fazem parte dos critérios do diagnóstico.

O que costuma piorar a tontura postural perceptual persistente?

Três situações costumam piorar a tontura.

• Ficar em pé ou sentado. Deitada, a pessoa em geral se sente bem, e por isso acorda melhor. Na posição em pé ou sentada, a tontura tende a voltar. Esperar parado numa fila costuma incomodar bastante.
• Movimento. Mexer só a cabeça ou o corpo inteiro aumenta a instabilidade. O movimento passivo também pesa, como andar de carro à noite com os postes de luz passando ou ver os veículos passarem enquanto se espera parado.
• Muito estímulo visual. No supermercado, os corredores com prateleiras cheias de produtos, cores e rótulos diferentes criam um conflito visual. O shopping, com suas luzes, cores, informações e muita gente andando, provoca o mesmo efeito, como qualquer outro lugar parecido.

Olhar para figuras complexas também faz mal. Um quadro ou uma parede com muitas cores, formas e linhas retas seguidas pode desencadear a tontura. Quando ela piora diante desse tipo de imagem, a TPPP vira uma hipótese forte, porque essa piora é muito característica. A ABORL-CCF, associação que reúne os otorrinos do Brasil, cita ainda a leitura, o computador, a televisão, o videogame e os tapetes com desenhos complicados.

Nenhuma dessas pistas fecha o diagnóstico sozinha. Outras tonturas também pioram em pé ou em lugares movimentados, e a avaliação olha o quadro inteiro.

Como a TPPP costuma começar?

O começo costuma seguir um roteiro bem clássico. Primeiro vem um episódio súbito de tontura. Pode ser uma VPPB, uma neurite vestibular ou outra doença aguda do labirinto. Pode ser também um problema fora do labirinto que provoca tontura, como uma síndrome do pânico ou uma crise de ansiedade muito intensa. A enxaqueca vestibular e a tontura depois de uma batida na cabeça também aparecem entre os gatilhos descritos pela ABORL-CCF. Começo lento, sem um evento marcante, é incomum.

Depois da crise, o esperado seria melhorar e, em algumas semanas, estar tudo resolvido. Na TPPP, o cérebro se reorganiza de forma disfuncional numa área específica do equilíbrio e entra num modo de funcionamento errado. Muitas vezes o problema do labirinto já passou, mas o cérebro não sai desse modo. Fica em hipervigilância, com medo, e leva a pessoa a posturas e comportamentos que mantêm a tontura.

A ansiedade e o medo de a tontura voltar tornam o quadro crônico, mesmo quando houve uma lesão pontual no labirinto no começo. A revisão da ABORL-CCF descreve o mesmo caminho. Na fase aguda, o corpo passa a confiar mais na visão e a se mover com cautela, uma adaptação útil por pouco tempo. Na TPPP, essa estratégia de proteção continua depois que a crise acabou.

Um abalo emocional muito forte, como a perda de alguém próximo, também pode dar início ao quadro, tema da orientação sobre tontura por estresse e TPPP. Quando a dúvida é se a tontura vem da ansiedade ou do labirinto, a comparação está na página sobre tontura por ansiedade.

Quem tem mais chance de ter TPPP?

A TPPP é mais comum em mulheres e em adultos, mas também acontece em homens, crianças e idosos. Na revisão da ABORL-CCF, o perfil mais típico é o da mulher entre 40 e 60 anos, e há casos em crianças e adolescentes, principalmente meninas.

Um estudo feito em Boston, nos Estados Unidos, acompanhou 53 pacientes de até 21 anos com TPPP. Quase metade deixou de ir à escola ou ao trabalho no início dos sintomas, e muitos tinham também VPPB ou enxaqueca vestibular. As outras causas nessa idade estão na orientação sobre tontura em crianças.

Traços de ansiedade são frequentes. A maior parte das pessoas com TPPP tem algum grau de ansiedade, e quem tem temperamento ansioso durante uma crise do labirinto tem mais chance de ver a tontura se arrastar. Nos idosos, outras causas de desequilíbrio entram na conta, como mostra a orientação sobre tontura em idosos.

TPPP é apenas uma tontura emocional?

Não. Como a maioria desses pacientes tem algum grau de ansiedade, por muito tempo o quadro foi rotulado como tontura psicogênica, ou seja, emocional, e pouco valorizado. Um estudo com ressonância magnética funcional, exame que mostra a atividade de cada área do cérebro, ajudou a mudar essa visão.

Nas pessoas com TPPP, a área do córtex ligada ao equilíbrio, chamada de área vestibular, apareceu com atividade reduzida. A área da visão estava mais ativa que o normal, assim como o sistema límbico, ligado às emoções. O córtex supramarginal e a região temporal superior também mostraram mais atividade. Uma revisão de 2021 sobre os estudos de imagem chegou a um retrato parecido, com menos atividade nas áreas vestibulares, mais peso da visão sobre o labirinto e mais efeito dos mecanismos da ansiedade sobre o controle do equilíbrio.

Esses achados mostram uma alteração real no funcionamento do cérebro, que vai além da parte emocional. Isso muda a conduta, porque o tratamento da TPPP é diferente do tratamento de quem tem uma tontura ligada só à ansiedade.

Como é feito o diagnóstico da TPPP?

O diagnóstico é clínico e vem da história contada na consulta. A Sociedade Bárány publicou em 2017 os critérios que o otorrino confere, e todos precisam estar presentes.

• Tontura, instabilidade ou vertigem sem rotação na maioria dos dias, por três meses ou mais.
• Sintomas que existem mesmo sem provocação, mas pioram em pé, com movimento e com estímulos visuais.
• Um quadro que desencadeou a tontura ou o desequilíbrio, como uma doença do labirinto (aguda, que vai e volta ou crônica), outra doença neurológica ou clínica, ou um sofrimento emocional. Depois de um quadro crônico, os sintomas podem surgir devagar e piorar aos poucos.
• Sofrimento importante e prejuízo nas atividades do dia a dia.
• Nenhuma outra doença explica melhor o quadro.

Os exames servem para afastar outras doenças do labirinto e alterações do sistema nervoso central. Conforme o caso, a investigação inclui a vectoeletronistagmografia ou a videonistagmografia, a audiometria, exames de sangue e, se houver suspeita de causa neurológica, a ressonância magnética do crânio. O vHIT pode ser indicado para analisar reflexos do labirinto. Cada paciente faz os exames que o seu caso pede.

Exames normais combinam com a TPPP. Os testes do labirinto costumam vir normais ou mostrar só outra doença presente ao mesmo tempo, porque o problema está no funcionamento do equilíbrio, e não numa lesão. A TPPP também pode existir ao lado de outra doença, como uma VPPB ou uma enxaqueca vestibular, e cada uma recebe o seu tratamento.

O horário dos sintomas ajuda a separar a TPPP de outras causas. Quem tem TPPP costuma acordar bem e piorar ao longo do dia, enquanto alguns problemas que atingem os dois labirintos já dão sintomas logo ao acordar. A tontura ao levantar, ligada à queda da pressão, também se confunde com a TPPP, porque nas duas a pessoa fica instável ao caminhar.

Como a TPPP foi descrita há pouco tempo, ainda há quem não a conheça. Por isso, muitos pacientes passam anos sem saber o diagnóstico e sem um tratamento adequado, embora o tratamento exista.

Como é o tratamento da TPPP?

Há alguns anos, o tratamento usava só remédios e não era tão eficaz. O professor Jeffrey Staab, nome de referência no estudo da tontura crônica, na Mayo Clinic, nos Estados Unidos, mudou esse cenário ao perceber que a medicação sozinha não bastava. Ele propôs um tripé, com três bases.

• Reabilitação vestibular. São exercícios para o labirinto e o equilíbrio, geralmente feitos com fonoaudiólogo. Eles habituam a pessoa a movimentos normais que ela travou por medo e dessensibilizam o cérebro para estímulos comuns que antes traziam desconforto.
• Terapia cognitivo-comportamental. Um tipo de psicoterapia, feita com psicólogo, que ajuda a reajustar as respostas de medo e ansiedade que perpetuam a tontura.
• Medicação. O remédio ajuda a aliviar a ansiedade e a acalmar a hiper-reatividade que mantém o medo da tontura. Os mais usados são os inibidores da recaptação de serotonina, como fluoxetina, paroxetina e escitalopram, ou os inibidores da recaptação de serotonina e de noradrenalina, como venlafaxina, duloxetina e desvenlafaxina. Muitas vezes a dose é baixa, menor que a usada para ansiedade ou depressão. A escolha varia de paciente para paciente e depende também do remédio com que o médico tem mais experiência.

Na prática, o otorrino conduz o tratamento. Ele encaminha para a reabilitação vestibular com um fonoaudiólogo experiente e para a terapia cognitivo-comportamental com um psicólogo, e pode receitar a medicação ou encaminhar a um psiquiatra para ajudar no manejo da ansiedade. A OtoCare não faz reabilitação vestibular, e a consulta avalia e indica cada etapa do tratamento.

Os remédios usados para cortar a crise de labirinto, como os supressores vestibulares e os calmantes da família dos benzodiazepínicos, não tratam a TPPP. Segundo a revisão da ABORL-CCF, um curso curto de calmante pode ajudar quem tem ansiedade muito alta enquanto o tratamento principal começa. Além disso, o uso contínuo desses remédios pode manter a instabilidade, como explica a orientação sobre remédio para tontura que pode piorar o quadro.

Os exercícios para o labirinto mostram como funciona a estimulação do equilíbrio. Na TPPP, os exercícios começam mais leves e aumentam aos poucos, para não agravar os sintomas, e a sequência respeita a tolerância de cada pessoa.

As duas revisões Cochrane publicadas em 2023 não encontraram estudos controlados com placebo para os remédios e acharam muito poucos para os outros tratamentos da TPPP, de modo que a evidência ainda é considerada incerta. A medicina nessa área segue em evolução, e a combinação de tratamentos é ajustada caso a caso, na consulta.

A TPPP tem cura?

Com o tripé completo, o prognóstico costuma ser excelente. A maioria dos pacientes que faz o tratamento adequado pode ficar totalmente livre da tontura. O tempo varia bastante. Há quem fique bem em dois ou três meses, outros em seis meses, e alguns demoram um pouco mais, um ou dois anos.

As taxas de sucesso descritas passam de 90%. Na revisão da ABORL-CCF, o tratamento integrado instituído por Staab elevou o percentual de cura de 75% para 98%. A mesma revisão relata que a reabilitação vestibular pode levar de três a seis meses de prática contínua até o benefício máximo e que, na terapia cognitivo-comportamental, começar cedo parece aumentar a chance de boa resposta.

Quando a tontura pede avaliação sem demora?

Alguns achados junto da tontura preocupam mais e precisam de avaliação médica sem demora. Entre eles, o Manual MSD destaca a dor de cabeça, a ataxia, que é a falta de coordenação dos movimentos, a perda de consciência, o déficit neurológico focal, como a perda de força ou de sensibilidade numa parte do corpo, e os sintomas graves e contínuos por mais de uma hora.

Vídeo: o que é TPPP e como tratar?

No vídeo abaixo estão os sintomas mais característicos da TPPP, as situações que pioram a instabilidade, o diagnóstico pelos critérios da Sociedade Bárány e o tripé do tratamento, com os exemplos de remédios e o tempo de melhora.

Perguntas frequentes

TPPP é grave?

A TPPP não é uma lesão do labirinto nem do cérebro. A revisão da ABORL-CCF a classifica como um distúrbio funcional, em que muda o modo de funcionar do equilíbrio, sem dano a uma estrutura. O peso dela está no impacto na vida, porque a instabilidade quase diária afasta a pessoa do carro, da rua e das atividades de que gosta.

TPPP é o mesmo que vertigem fóbica?

É o mesmo quadro com outro nome. Nos anos 1980, os alemães Brandt e Dieterich o descreveram como vertigem postural fóbica. Depois, Staab e Ruckenstein o chamaram de tontura subjetiva crônica. O nome atual foi definido em 2014 pelo comitê de classificação da Sociedade Bárány, e os três termos são tratados como sinônimos.

TPPP tem CID?

Tem. Depois do consenso de diagnóstico publicado pela Sociedade Bárány em 2017, a TPPP passou a constar da CID-11, a Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde.

O que significa PPPD?

PPPD é a sigla em inglês de persistent postural-perceptual dizziness, o nome internacional da TPPP. Artigos científicos e textos estrangeiros usam essa sigla para a mesma doença.

Qual a diferença entre TPPP e VPPB?

Na VPPB, quando os cristais do labirinto saem do lugar, a tontura gira e dura segundos, ao se deitar ou ao virar de lado na cama, e o teste na maca mostra o problema, que se resolve com a manobra para VPPB. Na TPPP, a instabilidade não gira e ocupa boa parte do dia. A VPPB pode ser o gatilho da TPPP, e as duas podem estar presentes ao mesmo tempo.

TPPP pode dar dor de cabeça?

Os critérios da TPPP não incluem a dor de cabeça. Quando ela acompanha a tontura, a enxaqueca vestibular entra na investigação, porque está entre as doenças que mais desencadeiam a TPPP e pode existir junto com ela. Cada uma tem o seu tratamento.

TPPP passa sozinha?

Ela tende a durar bastante. Na revisão da ABORL-CCF, as pessoas que procuraram um centro especializado em tontura já tinham sintomas havia 4,5 anos em média, e algumas conviviam com eles por décadas.

Quanto tempo o remédio para TPPP leva para fazer efeito?

A melhora não é imediata. Nos estudos reunidos pela ABORL-CCF com os inibidores da recaptação de serotonina, a redução importante da tontura apareceu depois de 8 a 12 semanas de uso. Esses remédios costumam ser mantidos por pelo menos um ano, e a duração e a retirada são combinadas com o médico.

Existem exercícios para TPPP?

Existem, dentro da reabilitação vestibular. Eles incluem treinos de movimento da cabeça e do corpo e imagens em movimento, como listras girando, para o cérebro voltar a tolerar esses estímulos. Segundo a revisão da ABORL-CCF, poucos abandonam os exercícios quando há acompanhamento de um terapeuta, enquanto mais da metade para quando faz sozinha.

Dormir mal piora a TPPP?

Pode piorar. A falta de sono aparece como gatilho dos sintomas, e num estudo brasileiro com 81 pacientes com TPPP, 38% apontaram o sono como fator de piora.

Qual médico trata TPPP?

O otorrinolaringologista é o primeiro médico a procurar quando a tontura se repete, de preferência com formação em otoneurologia, a área que cuida do equilíbrio. Ele exclui as outras causas, fecha o diagnóstico e organiza o tratamento.

Toda tontura constante é TPPP?

Não. Tontura todos os dias não é normal, mas tem várias causas possíveis, como alterações do metabolismo e dos hormônios, a queda de pressão ao levantar, o efeito de remédios e o desequilíbrio do idoso. A TPPP só é confirmada quando os critérios estão presentes e nenhuma outra doença explica melhor o quadro.

Referências

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Avaliação de tontura persistente em Brasília

Se a instabilidade aparece na maioria dos dias há três meses ou mais, piora em pé, com movimento ou em locais visualmente carregados, a consulta com otorrino em Brasília pode organizar a investigação e indicar o tratamento adequado.

Na Clínica OtoCare, no Setor Noroeste, a avaliação considera o padrão completo dos sintomas e os diagnósticos que podem coexistir, com o exame do equilíbrio, o teste na maca para VPPB e, conforme o caso, a audiometria e o vHIT. Veja também por que nem toda tontura é labirintite.

Veja todas as orientações aos pacientes da OtoCare.