Quando operar a adenoide? Indicações da cirurgia em crianças

A cirurgia é considerada em duas situações principais

Quando operar a adenoide? A dúvida aparece com muita frequência no consultório de otorrino, quase sempre de pais que olham o filho dormir de boca aberta e ficam na dúvida entre operar ou esperar. A cirurgia, chamada tecnicamente de adenoidectomia, retira o tecido da adenoide. Do ponto de vista técnico, é uma operação simples, e está entre as mais comuns da otorrinolaringologia na infância.

A adenoide faz parte do sistema de defesa e fica no fundo do nariz. Ela cresce durante a infância, até perto dos 7 anos, e depois diminui. Nesse caminho, algumas vezes ela traz problemas grandes para a criança. A cirurgia entra em duas situações. A primeira é a adenoide grande, que atrapalha a respiração e continua grande depois do tratamento. A segunda é a criança que vive com otites ou sinusites, mesmo quando a adenoide não chega a ser grande, e que não melhora com o tratamento.

A adenoide é operada quando atrapalha e o tratamento não resolve. Isso vale para a respiração ruim e para as infecções de repetição que continuam depois de três meses de tratamento. O grau no exame pesa na decisão, mas não decide sozinho.

Além do laudo do exame, entram na decisão o jeito como a criança respira, a qualidade do sono, as pausas na respiração, as infecções, os ouvidos, a audição e a resposta ao tratamento. Uma adenoide grande não leva automaticamente à cirurgia, e também não pode ficar sem acompanhamento.

Primeira indicação: obstrução que continua após o tratamento

A indicação mais comum é a hipertrofia adenoidiana, o aumento do tecido da adenoide. Como ela fica no ponto em que o nariz encontra a garganta, uma adenoide grande fecha a passagem do ar. Aparecem o nariz entupido, a respiração pela boca, o ronco e o sono agitado, e o conjunto vira um grande transtorno para a criança e para a família.

Antes de indicar a cirurgia, o tratamento clínico vem primeiro e dura, em geral, três meses. Ele combina a lavagem nasal com o corticoide nasal, o spray que age na própria adenoide. Se depois desses três meses a adenoide continua grande e a respiração continua ruim, normalmente existe indicação de cirurgia. Se a respiração melhorou, a cirurgia pode não ser necessária.

O mesmo prazo aparece nos indicadores clínicos da academia americana de otorrinolaringologia, que incluem entre os motivos da adenoidectomia o sono atrapalhado pelo nariz entupido há pelo menos três meses.

Os detalhes da etapa clínica estão na orientação sobre como tratar adenoide. O spray de corticoide só deve ser usado com prescrição, depois da avaliação.

Adenoide 70% precisa operar?

Muito provavelmente, sim. A adenoide a partir de 70% é considerada grande, e já na primeira avaliação se pensa na chance de operar. Mesmo assim, o tratamento de três meses costuma vir antes, porque a decisão final depende do que acontece depois dele. No geral, as adenoides acima de 70% não se resolvem por completo com esse tratamento.

O grau vem da videoendoscopia do nariz, que mostra quanto da rinofaringe, o fundo do nariz, está fechado. A escala começa em 0%, quando nada está obstruído, e vai até a obstrução total, quando o ar não passa mais pelo nariz da criança. Na prática, ela se divide em três faixas.

• De 0% a 30%, a adenoide é pequena e muitas vezes normal para a idade.
• De 30% ou 40% até 60% ou 70%, a adenoide é moderada.
• A partir de 70%, a adenoide é grande.

O motivo do peso dos 70% está no dia a dia. A criança com uma adenoide desse tamanho vive no limite. Respira pela boca, mas consegue levar o dia. Basta uma gripe ou um resfriado para tudo inchar por dentro, e vem a crise, com ronco forte, falta de ar na hora de dormir e a boca aberta a noite inteira.

Por isso, esse grupo precisa ficar sob o olhar do otorrino. Tratar e sumir das consultas não serve, porque a criança pode passar a infância inteira respirando mal.

O tamanho, porém, não é o único critério. Uma adenoide moderada também pode ser operada quando causa infecções, a segunda indicação. Para a academia americana, o tamanho da adenoide não importa quando o motivo da cirurgia é a sinusite, a inflamação da adenoide ou a otite com secreção.

A nasofibrolaringoscopia olha a região diretamente, com uma câmera fina, e é feita na própria OtoCare. Outra forma de avaliar o tamanho é a radiografia lateral da face, o raio-X de cavum. Nos dois casos, o número é lido junto com a história da criança.

A criança pode ter apneia sem roncar alto

A maioria das crianças com adenoide grande ronca, tem sono agitado e faz pausas na respiração que os pais percebem à noite. Algumas, porém, têm uma apneia silenciosa. O ronco não é alto, os pais não notam tanta dificuldade, e mesmo assim a criança respira mal enquanto dorme.

Esse quadro mais quieto costuma se arrastar, porque a família acha que está tudo bem. Muitos pais contam que o filho nem ronca. Uma adenoide grande que continua grande depois de três meses de tratamento sempre levanta a suspeita de que o problema esteja sendo subestimado no dia a dia.

Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, o sono atrapalhado pela adenoide também aparece durante o dia, com sonolência, irritação, agitação, dificuldade de concentração e queda no rendimento da escola. A boca aberta à noite e o esforço para respirar completam o quadro.

Ronco frequente merece avaliação mesmo quando parece leve. Quando há suspeita de apneia do sono, a consulta mede o quanto a obstrução está prejudicando o descanso e o desenvolvimento da criança.

Segunda indicação: otites, sinusites e secreção no ouvido

Existem adenoides que não são grandes, bem abaixo dos 70%, e mesmo assim favorecem infecções. No fundo do nariz, sobre a adenoide, as bactérias formam uma espécie de capa, o biofilme bacteriano. Essa capa deixa a criança mais sujeita a sinusites, otites e ao acúmulo de secreção no ouvido, a otite média secretora, que pode até baixar a audição.

Nesses casos, o tratamento com lavagem e corticoide nasal segue pelos mesmos três meses. Se as infecções continuam mesmo assim, a criança é candidata à cirurgia de adenoide. Retirar esse tecido limpa a rinofaringe e reduz muito as infecções de ouvido e dos seios da face.

Algumas referências são mais cautelosas. A diretriz alemã de 2023 sobre o aumento da adenoide cita estudos em que, nas crianças com infecções repetidas das vias respiratórias e sintomas moderados, operar não trouxe vantagem clara sobre acompanhar sem cirurgia. Cada caso é avaliado na consulta, conforme o tipo e o peso das infecções.

Quando há suspeita de perda auditiva, a avaliação pode incluir a impedanciometria, que mostra se a orelha média está ventilando, e a audiometria, que mede a audição, conforme a idade da criança.

O que os medicamentos conseguem tratar antes da cirurgia?

Nos três meses de tratamento, o remédio que age na adenoide é o corticoide nasal em spray, acompanhado da lavagem nasal. Antialérgico e montelucaste têm outros papéis e não são o tratamento da adenoide.

O montelucaste, um antileucotrieno, chegou a parecer promissor em alguns estudos, mas as pesquisas que vieram depois mostraram pouco efeito sobre o tamanho da adenoide. Ele tem lugar no tratamento da alergia, em especial na rinite que vem junto com a asma. O antialérgico tem vez na crise alérgica ou na rinite descompensada, e aí trata a rinite. Antibiótico e corticoide em comprimido também ficam de fora, pelos motivos explicados na orientação sobre o tratamento clínico da adenoide.

Quando o tratamento foi bem feito e a criança continua com obstrução importante ou com infecções que voltam, insistir em remédio por tempo indefinido só adia a solução.

Por que não basta esperar a adenoide diminuir com a idade?

Muitos pais fazem essa conta. A adenoide cresce até os 6 ou 7 anos e depois tende a diminuir, e o rosto da criança cresce com os anos, o que abre mais espaço no fundo do nariz. Com o tempo, a adenoide deixaria de atrapalhar. O raciocínio faz sentido.

O problema está na velocidade. A adenoide encolhe devagar, um pouco a cada ano, e o rosto também cresce sem pressa. Esperar significa deixar uma criança com obstrução respirando mal durante anos, até o rosto crescer e a adenoide diminuir o suficiente para não atrapalhar.

Esses anos cobram um preço. São noites mal dormidas, e o sono ruim repercute no metabolismo, no aprendizado e no crescimento. Não é bom deixar uma criança sem respirar bem à noite.

A respiração pela boca também muda o crescimento do rosto. Sem o estímulo do ar passando pelo nariz no momento certo da infância, a região central da face, chamada terço médio, se desenvolve pouco. A maxila fica pequena, e o nariz fica estreito por dentro. Quando a criança chega aos 10 ou 14 anos, essas alterações já não se revertem, e a correção passa a exigir cirurgias bem maiores, nos ossos do rosto. Uma cirurgia simples na hora certa pode evitar procedimentos muito mais complexos depois. Os sinais nos dentes e no rosto estão na orientação sobre o respirador bucal.

Esperar faz sentido quando a adenoide aumentada não causa sintomas, com a criança respirando bem, dormindo bem e sem infecções. A diretriz alemã de 2023 aceita o acompanhamento sem cirurgia para quem tem apenas o aumento da adenoide, sem outros sinais. Mesmo assim, a adenoide grande que persiste depois do tratamento continua merecendo atenção, pela chance de uma apneia silenciosa.

Com que idade a cirurgia de adenoide pode ser feita?

Não existe uma idade mínima fixa. Para a Sociedade Brasileira de Pediatria, a adenoidectomia pode ser realizada em qualquer idade, quando bem indicada. Quem define o momento é o quanto a adenoide prejudica a criança, e não um número de anos. Ao contrário do que alguns textos na internet afirmam, não é preciso esperar os 6 anos.

Na criança pequena

Os problemas da adenoide são mais comuns entre 1 e 6 anos, segundo a diretriz alemã, justamente a fase em que muitas famílias chegam à consulta. Bebês a partir de 1 ano e crianças de 2, 3 ou 4 anos com obstrução importante, apneia ou infecções que não melhoram com o tratamento podem ser operados. Na criança muito pequena, a decisão pesa também a chance de a adenoide voltar a crescer, porque a pouca idade na primeira cirurgia aparece com frequência entre as crianças que precisaram operar de novo, segundo uma metanálise de 2020, sem que isso prove causa e efeito.

No adolescente e no adulto

A adenoide começa a involuir por volta dos 6 anos e termina esse processo até a puberdade, segundo a diretriz alemã. Por isso, a cirurgia é bem menos comum depois da infância. No adolescente e no adulto com suspeita de adenoide grande, a região precisa antes de tudo de um exame cuidadoso com a câmera, porque outras lesões podem se parecer com a adenoide. Confirmado o diagnóstico, a decisão segue a mesma lógica, com cirurgia quando os sintomas persistem apesar do tratamento. Os cuidados próprios dessa idade estão na orientação sobre o tratamento da adenoide no adulto.

A cirurgia pode incluir as amígdalas ou o tubo de ventilação?

Pode, quando cada procedimento tem a sua indicação. Muitas vezes a criança precisa de mais de um na mesma cirurgia. A adenoide e as amígdalas costumam crescer juntas, e o ronco pode vir das duas. Ainda assim, uma não obriga a outra, e as amígdalas têm critérios próprios, explicados na orientação sobre quando tirar as amígdalas. No adulto, a cirurgia pode ser feita junto com a correção do septo, quando o desvio também atrapalha a respiração.

Na criança com secreção que persiste atrás do tímpano, a retirada da adenoide pode ser combinada com a colocação do tubo de ventilação no ouvido, que muitos chamam de carretel ou dreno. A diretriz alemã registra que essa combinação é frequente na otite com secreção crônica. A timpanotomia com tubo de ventilação também é feita pela equipe da OtoCare. A orientação sobre otite média secretora explica quando o tubo é indicado e em que idade cada opção funciona melhor.

Quando há mais de um procedimento, o pós-operatório muda, e os cuidados são combinados caso a caso.

Retirar a adenoide reduz a imunidade?

A adenoide faz parte do sistema de defesa, no chamado anel linfático de Waldeyer, junto com as amígdalas. Ela é, porém, uma defesa bem primária. O sistema imunológico do corpo é muito mais complexo e tem mecanismos melhores do que a proteção local que a adenoide oferece.

Nas crianças que precisam tirar a adenoide, a retirada não faz diferença na proteção das vias respiratórias. A Sociedade Brasileira de Pediatria afirma que não há diminuição da imunidade depois da cirurgia e lembra que a defesa do corpo envolve outros tecidos e órgãos, como os gânglios linfáticos, o fígado e o baço.

Muitas vezes acontece o contrário do que os pais temem. Sem a adenoide que obstruía, a criança parece mudar de vida, respira pelo nariz, dorme melhor e passa a ter bem menos gripes, otites e sinusites. Os estudos sobre os anticorpos depois da cirurgia aparecem na orientação sobre o que acontece ao tirar as amígdalas.

E o medo da anestesia geral?

O medo da anestesia é uma das preocupações mais comuns dos pais, e é compreensível. A cirurgia de adenoide precisa de anestesia geral, e hoje os procedimentos anestésicos são muito seguros. No conjunto, a cirurgia e a anestesia costumam transcorrer de forma segura e tranquila.

A cirurgia continua sendo a última opção, indicada só quando o tratamento clínico não resolveu. Quando ela é necessária, as técnicas atuais permitem fazer a anestesia com segurança. Manter a criança anos com obstrução, sono ruim ou infecções também tem um custo, e esse lado entra na decisão.

A cirurgia de adenoide é perigosa?

A adenoidectomia é segura, e as complicações graves são raras. Num estudo nacional da Suécia, com 51.746 cirurgias de adenoide em crianças e adolescentes, feitas sem as amígdalas, nenhuma morte ligada à operação foi encontrada no mês seguinte. Isso não quer dizer risco zero, porque nenhuma cirurgia é livre de riscos.

O risco principal é o sangramento. No mesmo estudo, a internação por sangramento aconteceu em 0,1% das cirurgias, e a volta ao centro cirúrgico por esse motivo, em apenas 4 casos. O sangramento foi mais comum no primeiro dia depois da operação. A diretriz alemã descreve relatos de sangramento grave em crianças com distúrbios da coagulação e recomenda perguntar sempre, antes da cirurgia, sobre sangramentos na criança e na família.

Nos primeiros dois ou três dias, é comum a voz sair mais fechada, como a de quem está com o nariz entupido, e engolir incomodar um pouco. Muito raramente, a voz fica fanha por muito tempo, com o ar escapando pelo nariz, segundo a diretriz alemã e a academia americana. As complicações da anestesia, para a academia americana, são bem incomuns. Esses e outros efeitos colaterais entram na conversa antes da cirurgia.

A técnica da operação, a anestesia, a recuperação, os cuidados depois da operação e as informações sobre reembolso estão na página da cirurgia de adenoide em Brasília. A alta é no mesmo dia da cirurgia.

O que muda depois da cirurgia de adenoide?

Quando a cirurgia é bem indicada, o resultado costuma ser muito bom. A criança volta a respirar pelo nariz, o ronco melhora, o sono fica mais tranquilo, e as infecções ligadas à adenoide diminuem. Para a academia americana de otorrinolaringologia, a retirada da adenoide resolve de forma segura e eficaz a obstrução do nariz e as infecções do nariz e da adenoide, e ajuda no tratamento das otites que se repetem na infância.

A adenoide pode crescer de novo, mas isso não é o comum. Numa metanálise de 2020, a adenoide voltou a crescer em 8% das crianças nos estudos que acompanharam esse ponto, e a nova cirurgia foi bem menos frequente. A rinite alérgica e a asma estavam entre os fatores associados à nova cirurgia. Se o nariz voltar a fechar depois da cirurgia, a causa nem sempre é a adenoide, e a orientação sobre carne esponjosa no nariz mostra as outras estruturas que podem estar por trás.

Vídeo: quando fazer a cirurgia de adenoide

No vídeo, a explicação passa pelas duas indicações da cirurgia, pelo grau da adenoide no exame, pela apneia silenciosa e pelas dúvidas sobre esperar o crescimento do rosto, a imunidade e a anestesia.

Perguntas frequentes

Adenoide grau 3 precisa de cirurgia?

Depende dos sintomas e da resposta ao tratamento. Alguns laudos usam graus de 1 a 4 em vez da porcentagem. Numa dessas escalas, usada em estudos com o exame de câmera, o grau 1 vai até 25% de obstrução, o grau 2 de 26% a 50% e o grau 3 de 51% a 75%. O grau 3 fica, portanto, na fronteira entre a adenoide moderada e a grande. Existem outras escalas, e o mesmo número pode significar coisas diferentes em laudos diferentes.

O que é adenoide grau 4?

Na mesma escala de quatro graus, o grau 4 corresponde à adenoide que fecha a partir de 76% da passagem de ar no fundo do nariz, a maior da classificação. Nessa faixa, a cirurgia é muito provável. A pressa depende dos sintomas, segundo a diretriz alemã de 2023, e quanto mais a adenoide atrapalha o sono, a respiração e os ouvidos, mais cedo a cirurgia entra na conversa.

O que faz a adenoide piorar?

Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, vírus, bactérias e irritantes do ambiente fazem a adenoide crescer além do normal. Por isso a obstrução costuma piorar nas fases de resfriados seguidos e quando a rinite alérgica está sem controle. A academia americana pede que a alergia seja bem tratada antes de se decidir a cirurgia pela obstrução.

Quando se preocupar com a adenoide?

Quando os sintomas deixam de ser passageiros. Ronco e boca aberta só durante um resfriado tendem a passar com ele. Ronco quase todas as noites, pausas na respiração, otites ou sinusites que voltam, audição mais baixa e cansaço durante o dia mostram que a adenoide está atrapalhando e pedem avaliação com otorrino.

Adenoide pode matar?

A adenoide aumentada não é um tumor, e sim um tecido de defesa que cresceu. O perigo está nas consequências da obstrução. Nos casos mais graves e prolongados, a falta de ar durante o sono pode sobrecarregar o coração e o pulmão. A academia americana coloca essa complicação entre as indicações da cirurgia. Por isso a obstrução importante e prolongada não deve ficar sem tratamento, e a cirurgia, quando indicada, tem complicações graves raras.

Toda criança precisa de polissonografia antes de operar a adenoide?

Não. Na maioria das crianças, a história, o exame e a avaliação da adenoide bastam para decidir. Os indicadores da academia americana reservam a polissonografia para as crianças com alto risco de complicações respiratórias. A OtoCare não faz esse exame, e cabe à consulta decidir se ele é preciso e ler o laudo.

Depois de operar a adenoide a criança para de roncar?

Quando o ronco vinha da adenoide, em geral, sim. Se as amígdalas também estão grandes ou a rinite continua sem controle, o ronco pode continuar, porque amígdalas grandes e rinite causam sintomas parecidos com os da adenoide, segundo a diretriz alemã. Por isso a consulta examina o nariz e a garganta inteiros antes de operar.

Referências

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