TDL (transtorno do desenvolvimento da linguagem): o que é, sintomas e tratamento

Um transtorno de linguagem comum, mas pouco conhecido

O TDL, transtorno do desenvolvimento da linguagem, é um transtorno de fala e linguagem muito comum e ainda pouco conhecido. É um transtorno do neurodesenvolvimento em que a criança tem grande dificuldade para compreender a linguagem, para se expressar ou para as duas coisas, sem que outro diagnóstico explique essa dificuldade.

Estima-se que atinja cerca de 7,5% das crianças por volta dos 5 anos, quando elas começam a escola. Numa sala de 30 alunos, são aproximadamente duas. Mesmo sendo frequente, ele acaba confundido com atraso de fala, TDAH ou transtorno do espectro autista. Já recebeu vários nomes, como distúrbio específico de linguagem (DEL), disfasia ou afasia do desenvolvimento e transtorno específico de linguagem.

O nome atual veio do CATALISE, um consenso internacional publicado em 2016 e 2017 por especialistas de áreas como fonoaudiologia, pediatria, psicologia e educação. Até então, não havia acordo sobre os critérios do diagnóstico nem sobre o nome do quadro. Por ser tão comum e tão pouco conhecido, o TDL foi escolhido como tema de outubro de 2024 pela ABORL-CCF, a associação brasileira de otorrinolaringologia, junto com a área de foniatria, para chamar a atenção de pais, professores, educadores e profissionais de saúde.

O TDL é comum e tem tratamento. Quanto mais cedo vem o diagnóstico, melhor a criança desenvolve a linguagem e a vida escolar.

O que causa o TDL e quem tem mais risco

O TDL é causado por alterações nas regiões do cérebro responsáveis pela linguagem ou que dão suporte a ela. A causa exata dessas alterações ainda não é conhecida. Ele também tem um perfil de risco conhecido:

• é quase três vezes mais comum em meninos;
• tem forte história familiar, e é comum que pais ou parentes tenham falado tarde, tido dificuldade para se expressar e se comunicar ou dificuldade de aprendizagem.

O consenso CATALISE acrescenta outros fatores de risco, como ser o irmão mais novo de uma família grande e ter pais com menos anos de estudo. Eles aparecem com mais frequência nas crianças com TDL, mas a relação de causa não é clara, e a presença de um deles não impede o diagnóstico. Problemas na gestação e no parto, por outro lado, não parecem ter um papel importante.

Aprender duas línguas ao mesmo tempo não causa TDL. Quando a criança bilíngue tem o transtorno, a dificuldade aparece em todas as línguas que ela fala, e conviver com mais de um idioma não piora o quadro.

Sinais de TDL: nem sempre é atraso de fala

As manifestações do TDL são muito variadas, e por isso o diagnóstico às vezes passa despercebido. A criança pode:

• demorar para falar ou ter muita dificuldade de expressão;
• falar no tempo certo, mas não conseguir organizar as frases, com expressão pobre e dificuldade para se comunicar;
• ter uma fala que ninguém entende, totalmente incompreensível;
• falar bem, mas ter dificuldade para compreender o que ouve;
• chamar atenção apenas pela dificuldade de aprendizagem, com dificuldade nos fonemas, na gramática e no desempenho escolar.

Muitas crianças com TDL não têm o quadro clássico de atraso no desenvolvimento da fala. A troca de sons isolada, sem dificuldade de vocabulário, de organizar frases ou de compreensão, é outra situação, explicada na orientação sobre a criança que fala errado. Quando a dificuldade parece ser de entender o que ouve, também entra na investigação o transtorno do processamento auditivo central (TPAC).

Os sinais mudam com a idade

Na criança pequena, chamam a atenção a demora para juntar as palavras em frases, a dificuldade para aprender palavras novas e para manter uma conversa, os erros frequentes de gramática e a dificuldade para seguir instruções. Ela deixa de fazer o que foi pedido porque não entendeu bem as palavras, e não por teimosia.

Na idade escolar e na vida adulta, aparecem frases simples demais para a idade, dificuldade para encontrar a palavra certa e para entender expressões de sentido figurado, histórias contadas ou escritas sem ordem, erros de gramática e de ortografia e problemas de leitura.

A dificuldade de linguagem também pode ser confundida com comportamento. A criança que evita conversar parece tímida, a que não segue uma ordem parece desobediente, e a que não consegue se fazer entender fica frustrada e às vezes agitada. Quando ela tem problemas em casa ou na escola, a linguagem precisa entrar na avaliação.

Atraso de fala ou TDL?

Nem todo atraso de fala é TDL. Na criança que demora a começar a falar ou que fala pouco para a idade, há duas possibilidades. Ela pode ser só um falador tardio, que ouve bem, tem o desenvolvimento cognitivo normal e alcança os colegas com o tempo. Ou o atraso pode ser o primeiro sinal de um problema que precisa de tratamento, como uma perda auditiva, a apraxia de fala ou o próprio TDL.

Nos primeiros anos, separar uma situação da outra é difícil. Muitas crianças com vocabulário pequeno entre 18 e 24 meses recuperam o atraso, e algumas crianças com TDL nem chegaram a falar tarde. A chance de a dificuldade continuar é maior quando a criança também tem problema para entender o que ouve, quando não se comunica por gestos ou não imita movimentos e quando há casos de dificuldade de linguagem ou de leitura na família. Já a dificuldade de linguagem que ainda aparece aos 5 anos ou depois costuma se manter.

Por isso, o atraso de fala sempre merece avaliação. O que a criança deve falar e entender em cada idade está na orientação sobre atraso na fala e marcos da linguagem.

A investigação começa pelo otorrino e pela audição

A perda auditiva é uma das condições que precisam ser afastadas antes de se pensar em TDL. Por isso, a investigação da criança com dificuldade de fala ou de linguagem começa pela consulta com o otorrino e pela audição. Para desenvolver bem a linguagem, a criança precisa escutar perfeitamente, e até uma perda leve, em algumas frequências, já pode atrasar a fala.

Antes de pedir o exame de audição, o otorrino examina os ouvidos, porque uma rolha de cera ou a secreção atrás do tímpano da otite média secretora podem abafar o som. Na mesma consulta, olha também nariz e garganta e confere a boca, a língua e os movimentos dela, inclusive se há língua presa, e então pede os exames de audição próprios para a idade, como a audiometria infantil. O fonoaudiólogo é muito importante, e a fonoterapia pode correr em paralelo aos exames, depois da avaliação do otorrino. Por que essa ordem faz diferença, e os desvios mais comuns no caminho, estão explicados na orientação sobre a criança que demora a falar.

Como é feito o diagnóstico

O diagnóstico do TDL é clínico. Ele se baseia em uma história bem avaliada, no exame físico e em exames que excluam outras causas. Para receber o diagnóstico, a dificuldade de comunicação não pode ser explicada por:

• perda auditiva;
• deficiência intelectual;
• transtorno do espectro autista;
• síndromes genéticas.

A audiometria é um dos exames que afastam a perda auditiva, e outros testes podem ser pedidos conforme o caso. Na investigação do autismo, o papel do exame de audição está explicado na orientação sobre BERA no autismo. Não existe um exame específico que, sozinho, diagnostique o TDL.

Como a linguagem é avaliada

A linguagem em si é avaliada pelo fonoaudiólogo, com a observação da criança, questionários respondidos pelos pais e pela escola e testes padronizados, que comparam o desempenho dela com o de outras crianças da mesma idade. Essa avaliação anda junto com a consulta médica, que examina a audição e afasta as outras causas.

O consenso CATALISE propõe olhar duas questões. A primeira é se a dificuldade é persistente e atrapalha a vida diária, se a criança teve chance suficiente de aprender a língua, como acontece com quem cresce entre dois idiomas, e se há sinais de evolução mais difícil, como problemas de compreensão. A segunda é se existe alguma outra condição associada que ajude a explicar o quadro.

Na OtoCare, no bairro Noroeste, em Brasília, a consulta com otorrino inclui o exame dos ouvidos, da boca e da língua, e os exames de audição infantil, como audiometria, impedanciometria, BERA e emissões otoacústicas, também são realizados na clínica.

TDL, autismo, TDAH e dislexia

O TDL não é autismo. Quando a criança tem transtorno do espectro autista, a dificuldade de linguagem faz parte do autismo, e o diagnóstico de TDL deixa de ser feito. Por isso, o autismo precisa ser excluído na avaliação.

No autismo, as diferenças vão além da linguagem e aparecem também no jeito de interagir com as pessoas e de se comportar, em geral já nos dois primeiros anos de vida. No TDL, a dificuldade principal está na própria linguagem. A confusão entre os dois é comum porque ambos podem começar com um atraso de fala.

Já outros transtornos podem aparecer junto com o TDL sem explicar a dificuldade de linguagem. O consenso internacional CATALISE cita o TDAH, a dislexia, as dificuldades de coordenação motora e os problemas na produção dos sons da fala. Nesses casos, os dois diagnósticos coexistem, e o tratamento leva os dois em conta.

O TDL também não é o mesmo que um transtorno de aprendizagem, mas aumenta o risco de ter um. A linguagem está por trás da leitura, da escrita e até dos problemas de matemática escritos em palavras, e por isso a criança com TDL tem mais chance de receber esses diagnósticos ao longo da vida escolar. Os problemas de audição e de visão, que também atrapalham o rendimento, são o assunto da orientação sobre dificuldade de aprendizagem.

Tratamento: fonoterapia, e quanto antes melhor

O TDL tem tratamento. A base é a fonoterapia específica, planejada de acordo com as dificuldades de cada paciente. Quanto mais cedo o diagnóstico, melhor o prognóstico, mais fácil a terapia e maiores as chances de a criança desenvolver bem a linguagem e a vida escolar.

As abordagens com fonoterapia são muito eficientes e o grau de melhora é muito satisfatório. Crianças tratadas costumam ter um desenvolvimento excelente da linguagem, da fala e do desempenho escolar. Junto com a fonoterapia, podem entrar outras medidas, como a prática de atividade física e um acompanhamento mais atento na escola.

Uma diretriz alemã de 2024, feita por especialistas em foniatria, linguística e educação, revisou os estudos sobre o tratamento e recomenda começar cedo, com a criança e com a família. Para a criança pequena que fala pouco, mas entende bem, a diretriz indica orientar os pais sobre como conversar com ela no dia a dia. Quando a compreensão também está atrasada ou existem outros fatores de risco, a indicação é a terapia de linguagem. Somadas ao apoio da escola, essas medidas melhoram os resultados.

Como ajudar o filho com TDL em casa

Em casa, a família faz parte do tratamento e segue as orientações da terapia, que mudam conforme a idade e as dificuldades de cada criança. As medidas que estimulam a linguagem em cada fase, como conversar, ler histórias e brincar junto, estão na orientação sobre como estimular a fala da criança. Para os momentos em que a criança diz uma palavra errado, a orientação sobre a criança que fala errado mostra como responder sem bronca.

O que a escola pode fazer

Pequenos ajustes em sala de aula facilitam muito a comunicação com o aluno com TDL:

• sentar nas fileiras da frente;
• chamar o aluno antes de falar com ele, para captar a atenção antes de dar ordens ou fazer pedidos;
• confirmar que ele entendeu, porque uma ordem que parece simples pode não ter sido compreendida.

Esses ajustes contam porque o TDL pesa na vida escolar. Em um estudo com crianças inglesas no primeiro ano da escola, 88% das que tinham transtorno de linguagem não tiveram o progresso esperado, e elas também tinham mais problemas sociais, emocionais e de comportamento do que os colegas. Na idade escolar, a terapia costuma trabalhar o que a criança precisa para acompanhar a aula, como entender as palavras que o professor usa, seguir instruções e organizar as informações.

TDL em adultos

Adultos que não foram diagnosticados na infância também podem ter TDL. Nesse caso, a fonoterapia continua sendo possível e ajuda a desenvolver as habilidades em que há dificuldade.

Na vida adulta, as dificuldades costumam aparecer de outro jeito. A pessoa pode evitar frases mais complexas na conversa e ter dificuldade para escrever um texto claro e organizado. Muitos adultos desenvolvem estratégias para lidar com isso, e a terapia pode ajudar em necessidades novas, como aprender o vocabulário técnico de um trabalho ou de um curso.

Vídeo: TDL, transtorno do desenvolvimento da linguagem

O vídeo abaixo apresenta o que é o TDL, as formas como ele se manifesta, como é feito o diagnóstico e como a fonoterapia e a escola ajudam no tratamento.

Perguntas frequentes

TDL tem cura?

O TDL tem tratamento, e a fonoterapia costuma trazer grande melhora. Como as dificuldades de linguagem tendem a se estender além da infância, algumas podem continuar com o tempo, e o acompanhamento é ajustado a cada fase.

TDL e autismo podem coexistir?

Não com esse nome. Quando a criança tem autismo e também dificuldade de linguagem, o consenso internacional CATALISE chama o quadro de transtorno de linguagem associado ao autismo, e não de TDL. A dificuldade de linguagem continua precisando de acompanhamento, planejado levando em conta as características do autismo.

Quem tem TDL pode ter TDAH?

Pode, e uma condição não exclui a outra. Os critérios antigos, do tempo em que o quadro se chamava DEL, eram mais rígidos, mas os estudos já mostravam que essas crianças tinham mais sintomas de TDAH e de dificuldade de coordenação motora do que as outras. A definição atual aceita os dois diagnósticos na mesma criança.

Qual a diferença entre TDL e TL?

TL, transtorno de linguagem, é o nome mais amplo. Ele vale para a criança com dificuldade de linguagem persistente, que atrapalha a comunicação no dia a dia. Quando existe outra condição que ajuda a explicar essa dificuldade, como deficiência intelectual ou perda auditiva, o nome é transtorno de linguagem associado a essa condição. Quando não existe, o nome é TDL.

TDL tem CID?

Tem. A CID-10 não usa o nome TDL, e o quadro costuma ser registrado como F80.1, transtorno expressivo de linguagem, quando a dificuldade é de expressão, ou F80.2, transtorno receptivo da linguagem, quando a compreensão também é afetada. Na CID-11, a versão mais nova da classificação da Organização Mundial da Saúde, o transtorno do desenvolvimento da linguagem tem código próprio, o 6A01.2.

TDL é a mesma coisa que dislexia?

Não. A dislexia é uma dificuldade específica de leitura e escrita, e o TDL atinge a linguagem oral, a expressão e a compreensão. Muitas crianças com TDL também têm dificuldade para ler e escrever, e as duas condições podem coexistir. Na vida adulta, quem tem TDL tem seis vezes mais chance de receber o diagnóstico de transtorno de leitura e escrita do que quem não tem.

Qual a diferença entre TDL e apraxia de fala?

A apraxia de fala é um problema na produção dos sons da fala, de origem motora. A criança tem a ideia da frase pronta, e o problema está em comandar a sequência de movimentos da boca que forma os sons. No TDL, a dificuldade está na própria linguagem, no vocabulário, na organização das frases e na compreensão. A apraxia não é um tipo de TDL, mas os dois podem aparecer juntos.

TDL é genético?

Existe um forte componente familiar. Segundo o NIDCD, instituto norte-americano de pesquisa sobre audição e comunicação, de 50% a 70% das crianças com TDL têm pelo menos um familiar com o transtorno, e a dislexia e o autismo também são mais comuns nessas famílias. A causa não é um gene só. O quadro surge da combinação de fatores genéticos e do ambiente.

O TDL está no DSM-5?

Sim, com outro nome. O DSM-5, o manual de classificação da Associação Americana de Psiquiatria, chama o quadro de transtorno da linguagem. Em relação aos critérios antigos, ele deixou de exigir que a inteligência não verbal estivesse dentro da média para fazer o diagnóstico.

TDL e TPAC são a mesma coisa?

Não. No TPAC, a dificuldade está em processar e compreender os sons que chegam ao cérebro, e no TDL, na própria linguagem. Os quadros se sobrepõem, e o consenso CATALISE lembra que a mesma criança pode receber o diagnóstico de TDL do fonoaudiólogo e o de TPAC na avaliação do processamento auditivo. O TPAC é investigado com um exame próprio, o de processamento auditivo central, e a idade em que ele pode ser feito está na orientação sobre o TPAC em criança menor de 7 anos.

TDL e DEL são a mesma coisa?

Não exatamente. O TDL é o nome que substituiu o DEL, distúrbio específico de linguagem, a partir do consenso CATALISE, de 2016 e 2017, e toda criança que tinha o diagnóstico de DEL hoje tem o de TDL. O contrário nem sempre vale. O TDL também inclui crianças que o DEL deixava de fora, como as que têm desempenho cognitivo um pouco abaixo da média, sem deficiência intelectual, e as que têm outros quadros associados, como o TDAH.

TDL é neurológico?

É um transtorno do neurodesenvolvimento, ligado ao jeito como as áreas do cérebro responsáveis pela linguagem se desenvolvem. Quando a dificuldade de linguagem vem de uma lesão cerebral, de paralisia cerebral ou de uma epilepsia que leva à perda da linguagem, ela faz parte dessa outra condição e não recebe o nome de TDL.

TDL tem níveis ou tipos?

Os consensos não dividem o TDL em níveis nem em tipos fixos. O CATALISE o descreve como um quadro muito variado, que muda de uma criança para outra na gravidade e nas áreas afetadas, como os sons da fala, o vocabulário, a gramática, a compreensão e o uso da linguagem na conversa. Por isso, a avaliação descreve o perfil de cada criança, que pode ter mais dificuldade na expressão, na compreensão ou nas duas.

Com que idade é possível diagnosticar o TDL?

Os sinais podem aparecer nos primeiros anos, mas antes dos 3 anos fica difícil separar o TDL de um atraso que vai passar sozinho. Um consenso de especialistas de países de língua alemã propôs usar o nome a partir dos 3 anos. Isso não significa esperar até lá, porque a criança pequena que fala pouco para a idade já precisa ser avaliada.

Referências

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Avaliação da fala e da linguagem em Brasília

Se a criança demora para falar, fala de um jeito difícil de entender, tem dificuldade de compreensão ou vai mal na escola por causa da linguagem, a investigação começa por uma consulta com otorrino na OtoCare, no Noroeste de Brasília, com o exame dos ouvidos e a avaliação da audição antes de pensar em TDL.

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