Por Dra. Larissa Vilela, médica otorrino
Um questionário de 25 perguntas sobre a tontura no dia a dia
O DHI é um questionário que a própria pessoa com tontura responde. São 25 perguntas sobre o que a tontura e o desequilíbrio mudaram na vida dela, como andar no supermercado, ler, trabalhar, sair sozinha e lidar com a frustração. Cada pergunta tem três respostas possíveis, sim, às vezes ou não, e a soma vai de 0 a 100 pontos. Quanto maior o total, mais a tontura atrapalha o dia a dia.
A sigla vem do inglês Dizziness Handicap Inventory, algo como inventário do prejuízo causado pela tontura. O questionário foi criado em 1990 nos Estados Unidos e testado em 106 pacientes, e ganhou uma versão brasileira em 2007, adaptada na Universidade Federal de São Paulo e aplicada em 250 pacientes com tontura crônica. Segundo uma revisão de 2013, é o questionário mais usado para medir a tontura do ponto de vista do paciente, já traduzido para 14 idiomas.
O DHI mede o quanto a tontura atrapalha a vida, em pontos de 0 a 100. Quanto maior a pontuação, maior o prejuízo. Ele não diz qual é a causa da tontura: isso é papel da consulta e, quando indicado, dos exames do labirinto.
Para que serve o DHI
Os exames do labirinto mostram como o órgão do equilíbrio está funcionando, mas não mostram o quanto a tontura pesa na vida de cada pessoa. Quem tem tontura crônica costuma contar a mesma história. Deixa de viajar, evita festas, sente medo de sair sozinho, tem dificuldade para se concentrar e fica inseguro dentro de casa. O DHI foi criado justamente para medir esse lado, que os testes do equilíbrio não alcançam.
Na prática, ele serve para três coisas. Mostra o tamanho do prejuízo no começo da investigação, aponta em que área a tontura mais atrapalha e permite comparar o antes e o depois do tratamento, seja ele com remédio, manobra, exercícios ou cirurgia. Antes disso, porém, tontura não é normal, e a que se repete precisa ser investigada, qualquer que seja a pontuação.
As 25 perguntas e os três aspectos
As perguntas são divididas em três grupos, que o questionário chama de aspectos. Na versão brasileira, ficam assim.
| Aspecto | O que pergunta | Perguntas | Pontos possíveis |
|---|---|---|---|
| Físico | se a tontura piora ao olhar para cima, virar na cama, inclinar-se, mexer a cabeça rápido, andar no corredor do supermercado ou na calçada e fazer atividades mais pesadas | 7 | 0 a 28 |
| Funcional | se a tontura limita viagens, passeios, leitura, trabalho, tarefas de casa, deitar e levantar da cama, andar no escuro e caminhar sem ajuda | 9 | 0 a 36 |
| Emocional | frustração, vergonha, medo de sair ou de ficar sozinho, dificuldade de concentração, sensação de incapacidade, tristeza e prejuízo nas relações com a família e os amigos | 9 | 0 a 36 |
Uma das perguntas chama a atenção de quem responde pela primeira vez: se a pessoa teme que os outros achem que ela está bêbada ou drogada por causa da tontura. Ela faz parte do aspecto emocional e mede a preocupação com a própria imagem, que também pesa para quem tem tontura.
No estudo brasileiro, o aspecto físico foi o mais prejudicado, seguido do funcional e do emocional, e o funcional pesou mais nos pacientes mais velhos. Estudos que analisaram a estrutura do questionário nem sempre confirmaram os três grupos, e por isso a soma total é o número mais confiável. Os aspectos ajudam a entender onde a tontura pesa mais.
Como responder o DHI
A pessoa lê cada pergunta e marca sim, às vezes ou não, pensando apenas na tontura ou no desequilíbrio, e não em outros problemas de saúde. Se a dificuldade para caminhar vem de uma dor no joelho, por exemplo, ela não deve entrar na resposta. Também não há resposta certa: o que conta é como a pessoa se sente hoje.
Na validação brasileira, as perguntas foram lidas em voz alta por uma entrevistadora, e o questionário foi bem compreendido. Só duas perguntas geraram alguma dúvida, a das viagens e a das atividades sociais, em 3 de 20 pacientes que não costumavam viajar nem sair para dançar, e mesmo assim todos responderam.
Algumas versões que circulam na internet trocam a resposta sim por sempre, uma tradução livre do inglês. A versão brasileira validada usa sim, às vezes e não, e é essa que a versão online do questionário DHI traz, já com a soma feita e os aspectos separados.
Como somar os pontos do DHI
Cada sim vale 4 pontos, cada às vezes vale 2 e cada não vale 0. A pontuação total é a soma das 25 respostas e vai de 0, quando nenhuma pergunta recebe sim ou às vezes, a 100, quando todas recebem sim. Como cada resposta vale 0, 2 ou 4, o total é sempre um número par.
Um exemplo ajuda. Quem responde sim em 8 perguntas, às vezes em 6 e não nas outras 11 soma 32 mais 12, ou seja, 44 pontos. Do mesmo jeito, dá para somar só as perguntas de cada aspecto, até 28 pontos no físico e até 36 no funcional e no emocional.
O que significa a pontuação do DHI
O questionário original não trazia faixas de gravidade. As mais usadas vieram depois, de um estudo americano com 85 pacientes com tontura de várias causas, que dividiu a pontuação em três níveis.
| Pontuação total | Prejuízo causado pela tontura |
|---|---|
| 0 a 30 | Leve |
| 31 a 60 | Moderado |
| 61 a 100 | Grave |
No mesmo estudo, quem estava no grupo grave andava com mais dificuldade, levantava da cadeira mais devagar, tinha menos confiança no próprio equilíbrio e relatava mais quedas no último mês do que os outros dois grupos. Um estudo anterior dos autores do DHI já tinha encontrado pontuação maior em quem tinha nistagmo espontâneo ou pior estabilidade na posturografia. No estudo brasileiro, a média dos 250 pacientes com tontura crônica foi de cerca de 45 pontos.
Uma pontuação baixa não quer dizer que a tontura pode ser deixada de lado. No estudo original, a pontuação subia conforme as tonturas ficavam mais frequentes, e uma crise forte, mas rara, pode somar pouco.
Por que alguns sites mostram outras faixas
Quem procura o DHI na internet encontra tabelas diferentes. Alguns materiais usam faixas como 16 a 34, 36 a 52 e 54 pontos ou mais, e outros calculam porcentagens próprias. Um estudo norueguês encontrou 29 pontos como o melhor ponto para separar quem se sente incapacitado pela tontura de quem não se sente, um valor que coincide com o limite da faixa leve. A ferramenta da OtoCare segue as faixas de 0 a 30, 31 a 60 e 61 a 100, que foram comparadas com o desempenho real no equilíbrio e na marcha.
O DHI não mostra a causa da tontura
Uma pontuação alta não quer dizer que o labirinto esteja mais lesado. Um estudo alemão com 799 pacientes comparou o DHI com o vHIT, a prova calórica e os potenciais evocados do labirinto, e não encontrou relação entre a pontuação e o resultado desses exames. Pacientes com alteração da função do labirinto nesses exames tiveram pontuação parecida com a de quem tinha os exames normais.
Uma explicação é a adaptação. Com o tempo, o cérebro aprende a compensar parte da perda do labirinto, e duas pessoas com a mesma lesão podem viver a tontura de formas muito diferentes. Ao mesmo tempo, outros fatores aumentam o prejuízo sem que o labirinto piore. Em um estudo da Clínica Mayo, a média foi de 35 pontos nos pacientes que tinham só uma doença estrutural do equilíbrio, como as do labirinto, e de 64 a 65 nos que tinham uma tontura funcional, como a tontura postural perceptual persistente, ou ansiedade e depressão, com ou sem um problema estrutural junto. A relação entre a tontura e a ansiedade aparece bem nesse resultado.
Por isso o diagnóstico começa na consulta, com a história da tontura e o exame dos olhos e do equilíbrio, incluindo as manobras de posição na maca. Conforme o caso, entram a audiometria e o vHIT, que mede os reflexos do labirinto e é feito na própria OtoCare. Nem toda tontura vem do ouvido, e nem toda tontura do ouvido é labirintite, como explica a orientação sobre por que nem toda tontura é labirintite.
O DHI em diferentes causas de tontura
O peso da tontura muda conforme a causa. Em um estudo brasileiro com 155 pacientes, quem tinha doença de Ménière teve pontuação maior do que quem tinha VPPB, os cristais do labirinto fora do lugar, tanto durante as crises quanto fora delas. Idade, sexo e o canal do labirinto afetado na VPPB não mudaram o resultado.
No estudo alemão, os pacientes com tontura de origem central, ligada ao cérebro, pontuaram mais do que os com problema no labirinto. Nos idosos, o aspecto funcional costuma pesar mais, como mostrou a validação brasileira, e a tontura nessa fase merece atenção especial por causa do risco de quedas, assunto da orientação sobre tontura em idosos.
Como usar o DHI para acompanhar o tratamento
É no acompanhamento que o DHI mais ajuda. Responder antes de começar o tratamento e de novo algumas semanas ou meses depois mostra, em números, se a vida melhorou. No estudo original, uma queda de 18 pontos ou mais foi considerada uma mudança real, maior que a variação natural entre uma resposta e outra. No estudo norueguês, a mudança precisou ser de 20 pontos para superar o erro de medida em uma pessoa. Nesse estudo, 11 pontos foi o valor que melhor separou os pacientes que relataram melhora dos que ficaram iguais, uma diferença que, sozinha, ainda pode ser variação do questionário.
Uma revisão Cochrane, que reuniu 39 estudos com 2.441 pacientes com problema em um dos labirintos, mostrou que a reabilitação vestibular, um programa de exercícios para o equilíbrio, reduz a frequência da tontura e tende a melhorar questionários como o DHI. No Brasil, um estudo com 40 idosos também encontrou melhora da qualidade de vida depois dos exercícios. Alguns exercícios simples podem ser feitos em casa, como mostra a orientação sobre exercícios para o labirinto. A OtoCare não faz reabilitação vestibular: a consulta avalia a causa e indica quando ela é necessária.
Na VPPB, o tratamento é a manobra de reposicionamento, e a manobra para VPPB é feita na própria clínica. Em qualquer caminho, a ferramenta online permite informar a pontuação anterior e comparar as duas aplicações.
Quando a tontura precisa de avaliação
Toda tontura que se repete merece avaliação com otorrino, qualquer que seja a pontuação do DHI. Alguns sinais reforçam essa necessidade.
- tontura que volta ao deitar, ao virar na cama ou ao olhar para cima;
- crises de tontura com zumbido, ouvido tampado ou piora da audição;
- desequilíbrio ao andar, quedas ou medo de cair;
- tontura que já faz a pessoa deixar de sair, trabalhar ou dirigir;
- pontuação de 31 ou mais no DHI.
Tontura que começa de repente junto com fala enrolada, boca torta, fraqueza ou dormência de um lado do corpo, visão dupla ou dor de cabeça forte e diferente precisa de avaliação médica sem demora. Os sinais que pedem atenção imediata estão detalhados na orientação sobre se a tontura é normal.
DHI, THI e outros questionários
O DHI tem um irmão para o zumbido, o THI, criado em 1996 por dois dos mesmos autores e com o mesmo formato de 25 perguntas e respostas sim, às vezes e não. Quem tem tontura e zumbido juntos, como na doença de Ménière, pode responder os dois, e o questionário THI do zumbido também tem versão online na OtoCare.
Existe ainda uma versão curta, o DHI-S, criada por um dos autores do original para triagem rápida. Seus resultados acompanham bem os do questionário completo, mas a versão de 25 perguntas é a validada no Brasil e a usada na ferramenta.
Os limites do DHI
- Não faz diagnóstico. O questionário mostra o tamanho do prejuízo, mas não diz a causa da tontura nem o estado do labirinto.
- Depende de como a pessoa se sente. Ansiedade, depressão e tontura funcional associadas podem aumentar a pontuação sem que o labirinto piore.
- Acompanha a frequência das tonturas. Uma crise forte, mas rara, pode somar pouco.
- Foi validado em adolescentes e adultos. O estudo brasileiro incluiu pessoas de 14 a 91 anos, e o questionário não foi feito para crianças pequenas.
Perguntas frequentes
O que significa DHI?
DHI é a sigla de Dizziness Handicap Inventory, nome em inglês de um questionário de 25 perguntas que mede o quanto a tontura prejudica a qualidade de vida. No Brasil, também aparece como escala DHI ou questionário de tontura.
Qual é a pontuação normal do DHI?
Quem não tem tontura soma 0 ponto. Entre quem tem tontura, até 30 pontos indica prejuízo leve, de 31 a 60 moderado e de 61 a 100 grave.
Existe o DHI em português?
Sim. A versão brasileira foi traduzida, adaptada e testada em 2007, na Universidade Federal de São Paulo, e se mostrou confiável.
Onde encontrar o questionário DHI em PDF?
O artigo da versão brasileira, publicado na revista Pró-Fono e disponível no SciELO, traz as 25 perguntas e é de acesso livre. A ferramenta online da OtoCare tem as mesmas perguntas e já faz a soma, sem cadastro.
Quanto tempo leva para responder o DHI?
Poucos minutos. São 25 perguntas curtas, cada uma com três respostas possíveis.
O DHI diz se a tontura é labirintite?
Não. O questionário mede o prejuízo, e não a causa. Nos grandes estudos, a pontuação não acompanhou o resultado de exames do labirinto como o vHIT e a prova calórica, e a causa só aparece na consulta, com o exame do equilíbrio e, quando indicado, exames como o vHIT.
Como saber se a tontura é labirintite ou não?
Pela história e pelo exame. A labirintite verdadeira é rara, e a maioria das tonturas tem outras causas, como VPPB, enxaqueca vestibular, doença de Ménière, ansiedade ou efeito de remédios. A consulta com otorrino faz essa diferença.
Quais são os tipos de tontura?
A tontura pode ser rotatória, a vertigem, em que tudo parece girar, ou não rotatória, como instabilidade, desequilíbrio, sensação de flutuar ou de que a imagem balança. Os dois tipos podem vir do labirinto, e o exame mostra a origem.
Quais exames avaliam a tontura?
O exame do equilíbrio e as manobras de posição feitos na consulta, a audiometria, o vHIT e, em alguns casos, outros testes do labirinto ou exames de imagem. Cada pessoa faz os exames que o seu caso pede.
Ansiedade aumenta a pontuação do DHI?
Pode aumentar. Nos estudos, quem tem ansiedade, depressão ou tontura funcional associada costuma pontuar mais do que quem tem só o problema no labirinto. Por isso o resultado é sempre lido junto com a consulta.
De quanto precisa cair o DHI para mostrar melhora?
No estudo original, uma diferença de 18 pontos ou mais entre duas aplicações indica mudança real. Quedas menores podem ser variação natural do questionário.
Existe uma versão curta do DHI?
Sim, o DHI-S, usado para triagem rápida. A versão completa, de 25 perguntas, é a validada no Brasil.
Qual médico procurar para tontura?
O otorrinolaringologista, que examina o ouvido e o equilíbrio, faz as manobras de diagnóstico e trata as causas mais comuns de tontura ligadas ao labirinto.
Referências
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