VPPB pode voltar? Quantas manobras podem ser necessárias

Sim, a VPPB pode voltar — e uma manobra nem sempre é suficiente

Depois de tratar a tontura dos cristais, duas dúvidas aparecem quase sempre. A primeira vem de quem fez a manobra e continua tonto. Será que era mesmo vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), e quantas manobras ainda faltam? A segunda vem de quem melhorou e quer saber se a VPPB pode voltar ou se o problema acabou de vez.

As duas respostas andam juntas. A maioria das pessoas fica bem com uma única manobra, mas há casos que pedem mais sessões, sem que isso coloque o diagnóstico em dúvida. A VPPB também pode voltar depois de tratada, embora a maior parte dos pacientes não tenha uma nova crise. Quando ela volta com frequência, alguma coisa está deixando o labirinto mais sujeito a soltar os cristais, e essa causa merece investigação.

Continuar tonto depois da primeira manobra não significa que o tratamento falhou. Ainda pode haver cristais no canal, outro canal envolvido ou uma partícula presa, e o retorno permite terminar o reposicionamento.

Por que uma manobra nem sempre resolve tudo?

Os cristais, que os médicos chamam de otólitos, são partículas microscópicas presas numa substância gelatinosa da mácula utricular, uma região bem específica do labirinto. Na VPPB, essas partículas se soltam e vão parar nos canais semicirculares. O mecanismo está explicado na orientação sobre como os cristais do labirinto fora do lugar causam VPPB.

A quantidade e o comportamento das partículas mudam de uma pessoa para outra. Às vezes saem poucas, uma, duas ou algumas. Em outras, a região da mácula está mais sensível e uma grande quantidade se desprende. Há ainda quem tenha poucas partículas, mas presas num ponto do labirinto. Cada uma dessas situações muda a evolução do tratamento e, por isso, o número de manobras varia.

Uma manobra costuma ser suficiente?

Na maioria dos casos, sim. O teste feito na maca, no consultório, confirma a VPPB e mostra o canal e o lado envolvidos. Logo em seguida vem a manobra de reposicionamento, e uma manobra só costuma resolver o problema.

Numa mesma sessão, a manobra costuma ser repetida duas ou três vezes. Quando o teste ainda mostra cristais em movimento, novas sessões são marcadas para os dias seguintes. Num estudo brasileiro com 60 pacientes, publicado na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, foram necessárias de uma a oito manobras, feitas uma vez por semana, para acabar com o nistagmo, com média de duas. Os cristais grudados na cúpula do canal, a chamada cupulolitíase, precisaram de mais manobras do que os cristais soltos no líquido.

Muitos cristais soltos podem exigir mais sessões

Em parte dos pacientes, as partículas soltas nos canais semicirculares não são poucas, e sim muitas. Nesses casos, uma primeira, uma segunda e até uma terceira manobra na mesma consulta melhoram a tontura, mas ainda não a eliminam por completo. Algumas sessões, em dias diferentes, completam o reposicionamento.

A limpeza da casa ajuda a entender. Varrer uma vez um chão cheio de poeira deixa tudo bem melhor, mas alguma sujeira pode sobrar. Repetir o reposicionamento em outra sessão não representa falha. Ele continua o tratamento até retirar do canal as partículas que ainda provocam a vertigem e o movimento involuntário dos olhos, o nistagmo.

Mais de um canal ou os dois ouvidos podem estar envolvidos

Cada labirinto tem três canais semicirculares, o lateral, o anterior, também chamado de superior, e o posterior. Por uma questão anatômica, a maioria das partículas que se soltam cai no canal posterior. Em alguns pacientes, porém, há cristais também em outro canal do mesmo labirinto, como o lateral, o que não é comum, mas acontece. Em outros, a VPPB aparece nos dois lados ao mesmo tempo.

Cada canal e cada lado têm uma manobra própria, feita num sentido específico. Por isso, quando mais de um canal está envolvido, o tratamento costuma ser dividido, com um canal por sessão. Depois de reposicionar o canal posterior esquerdo, por exemplo, o retorno fica para cerca de dois dias depois, quando o outro canal é tratado com a manobra correspondente. Duas manobras em sentidos contrários no mesmo dia não são uma boa ideia, porque a segunda pode tirar do lugar os cristais que a primeira acabou de reposicionar.

Uma partícula impactada também pode dificultar o reposicionamento

Por dentro, a estrutura óssea do labirinto é preenchida por um líquido, a endolinfa. A partícula que sai da mácula e cai num canal fica boiando nesse líquido. Só que o labirinto tem pontos mais estreitos, de conexão, e a partícula pode ficar emperrada num deles.

Nessa situação, a manobra é feita e parece que não foi, porque a melhora não vem logo. Quando a manobra habitual não está dando certo, entram manobras específicas e, às vezes, uma vibração aplicada na mastoide, o osso atrás da orelha, para soltar a partícula e conseguir reposicioná-la. Esse grupo também costuma precisar de mais de uma sessão. Quem tem VPPB confirmada, fez a manobra e ainda não está totalmente bem pode ficar tranquilo, porque o quadro pede persistência e retorno até se resolver por completo.

É normal ficar com sensação de flutuação depois da manobra?

É. Mesmo com a manobra perfeita e a partícula no lugar, há quem passe alguns dias com uma sensação esquisita, uma tontura do tipo flutuação, que pode levar um, dois ou até três dias para normalizar.

Durante a VPPB, o labirinto mandava ao cérebro uma informação errada. Quando os cristais voltam ao lugar, a informação passa a ser correta, mas o cérebro estranha a mudança e demora um pouco para se reajustar. A sensação lembra a de quem desce de um navio depois de uns dias de viagem e sente o chão esquisito ao caminhar. Há pacientes que descrevem a impressão de andar sobre caixas de ovos. Em termos simples, a pessoa ainda precisa de um tempinho para aterrissar, e logo aterrissa.

Essa tontura residual é comum. Numa revisão de 31 estudos, ela apareceu em quase metade das pessoas tratadas com sucesso, e o número de manobras feitas não teve relação com o aparecimento dela. Ela é diferente da vertigem curta e forte que surge numa posição da cabeça. Se a flutuação não melhora, se a vertigem ao mudar de posição continua igual ou se aparecem sintomas novos, o retorno mostra se ainda há partículas no canal, outro canal envolvido ou outra causa de tontura.

Quando a recorrência costuma acontecer?

Quem já teve VPPB tem mais chance de ter de novo, mas essa chance não é tão grande, e a maioria dos pacientes não volta a ter a tontura dos cristais. Na prática clínica, a volta é mais comum nos primeiros dias depois da manobra, até a primeira semana. Nesse período a região ainda está um pouco instável, e a partícula recém-reposicionada ainda não se acomodou bem no lugar.

Passada essa primeira semana, a pessoa com VPPB não fica fazendo manobra toda hora. Algumas têm uma nova crise mais adiante, às vezes depois de alguns anos, e com uma nova manobra continuam bem. Nos estudos de acompanhamento, a taxa de recidiva varia muito de uma pesquisa para outra, e entre as crises que voltam, a maior parte aparece no primeiro ano depois do tratamento. A diretriz da academia americana de otorrinolaringologia recomenda que todo paciente seja orientado sobre essa possibilidade e sobre a importância do acompanhamento.

VPPB de repetição precisa ser investigada?

Precisa. Uma nova crise depois de algum tempo pode acontecer na VPPB, mas crises que voltam toda hora não são normais. Elas indicam que existe no labirinto alguma alteração maior, que deixa a pessoa mais sujeita a soltar os cristais.

A primeira questão a observar é a vitamina D. Com os níveis baixos, a chance de recorrência aumenta. Doenças metabólicas e hormonais também favorecem a VPPB de repetição, como a glicose alta e o aumento da insulina, e uma alimentação muito desregrada, com excesso de doces e de açúcar, pode servir de gatilho. O labirinto reage muito às variações do corpo, e quem já tem predisposição pode ter novas crises com essas oscilações. As orientações sobre relação entre tontura e alterações metabólicas ou hormonais e sobre tontura depois de comer doce aprofundam o assunto.

Os estudos reforçam essa lista. Uma metanálise de 14 estudos ligou a recidiva ao sexo feminino, à pressão alta, ao diabetes, ao colesterol alto, à osteoporose e à falta de vitamina D. Uma revisão de 30 estudos acrescenta a idade avançada, a enxaqueca, a doença de Ménière, o trauma na cabeça e os distúrbios do sono. A Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, a ABORL-CCF, aponta a menopausa como o gatilho hormonal mais forte da VPPB.

Uma pancada forte na cabeça também pode soltar os cristais, e acidentes com batidas intensas são uma causa relativamente frequente de VPPB. Nesses casos, o reposicionamento pode pedir mais sessões, como explica a orientação sobre tontura após traumatismo craniano.

Vitamina D baixa faz a VPPB voltar?

A ligação tem base. Segundo a ABORL-CCF, a perda de massa óssea está ligada aos cristais soltos, e a saúde dos ossos depende da vitamina D. A entidade lembra ainda que a VPPB é mais frequente nas estações com pouca luz do sol, quando o corpo produz menos vitamina D.

Um estudo coreano com mais de mil pacientes, publicado na revista Neurology, testou a reposição depois de uma manobra bem-sucedida. Quem tinha vitamina D baixa recebeu vitamina D e cálcio por um ano, e as recidivas diminuíram em relação ao grupo que só foi acompanhado. Os autores concluíram que a reposição pode ser considerada em quem tem crises frequentes, sobretudo com a vitamina D abaixo do normal. A dosagem no sangue e a decisão de repor são feitas na consulta, sem suplemento por conta própria.

Dá para evitar que a VPPB volte?

Não existe um jeito garantido de impedir uma nova crise, mas dá para cuidar do que favorece a volta. Corrigir a vitamina D quando ela está baixa, manter a glicose e a insulina sob controle e evitar o excesso de doces e de açúcar fazem sentido para quem já teve VPPB. A saúde dos ossos também conta, já que a ABORL-CCF relaciona a inatividade física e a osteoporose à recorrência.

Ficar com a cabeça parada por horas depois de reposicionar o canal posterior não impede a volta dos cristais. A diretriz americana recomenda não impor esse tipo de restrição depois do reposicionamento. Os cuidados de cada caso são explicados na própria consulta.

Quando a tontura que volta pode não ser VPPB?

Nem toda tontura que aparece ao mudar de posição é VPPB. A ABORL-CCF lista quadros que se parecem com ela, como a tontura por queda de pressão ao ficar em pé, as alterações da coluna cervical, a enxaqueca e algumas doenças do sistema nervoso central. A falta de resposta a várias manobras e um movimento dos olhos diferente do padrão dos cristais fazem pensar nessas outras causas. A diretriz americana também recomenda reavaliar quem continua com sintomas, em busca de uma VPPB ainda não resolvida ou de outra doença do labirinto ou do sistema nervoso. As orientações sobre tontura ao levantar e enxaqueca vestibular explicam duas dessas causas.

Alguns sinais junto da tontura apontam para um problema fora do labirinto. Segundo o Manual MSD, fazem parte desse grupo a dor de cabeça recente ou muito forte, a dor no pescoço, a dificuldade nova para andar, o desmaio e a dificuldade para ouvir, enxergar, falar, engolir ou mexer um braço ou uma perna. Quando eles aparecem, o quadro precisa de avaliação médica sem demora.

O que fazer se a tontura voltou ou a primeira manobra não resolveu?

Agende uma reavaliação para repetir os testes de posição e observar o nistagmo. Essa etapa mostra se ainda existe VPPB, qual canal está envolvido naquele momento e qual direção de manobra deve ser usada. Na OtoCare, a reavaliação inclui os testes na maca e, se a VPPB for confirmada, o reposicionamento no mesmo dia.

Não presuma que a nova crise está no mesmo lado da anterior nem teste manobras diferentes até alguma funcionar. Feita sem o teste, a manobra pode levar os cristais para outro canal e piorar a tontura, e a orientação sobre por que não fazer a manobra de Epley em casa mostra como isso acontece. Conheça também como é feita a avaliação e a manobra para VPPB em Brasília.

Para a consulta, ajuda anotar quando a tontura voltou, em que posição ela aparece, quanto tempo dura e se houve pancada na cabeça, mudança de remédio, de alimentação ou de peso nesse período. Quem já tem exames de vitamina D, glicose ou insulina pode levá-los.

Vídeo: a VPPB pode voltar e quantas manobras são necessárias?

O vídeo abaixo apresenta por que uma manobra pode não resolver todo o quadro, como múltiplos canais ou partículas impactadas mudam o tratamento, o que é a sensação residual dos primeiros dias e quando episódios repetidos merecem investigação.

Perguntas frequentes

A volta da VPPB significa que a primeira manobra foi feita errada?

Não. A manobra trata as partículas que estavam soltas naquela crise, mas outros cristais podem se desprender mais tarde. A crise nova é um episódio novo, que precisa ser testado de novo antes de qualquer reposicionamento.

A VPPB pode voltar no outro ouvido?

Pode. A nova crise pode aparecer no ouvido oposto ou num canal diferente do mesmo ouvido, e há quem tenha cristais soltos nos dois lados de uma vez. Sintomas parecidos com os da primeira crise não revelam o lado, que só aparece no teste da maca, pela direção do nistagmo.

A VPPB tem cura definitiva?

A VPPB tem cura com a manobra certa, às vezes em mais de uma sessão, sem remédio e sem cirurgia. Só a palavra definitiva pede cuidado, porque os cristais podem se soltar de novo no futuro, ainda que isso não aconteça com a maioria das pessoas. Quando a crise volta, o tratamento é o mesmo.

A VPPB que voltou pode passar sozinha?

Pode, e a diretriz americana aceita a observação, com reavaliação marcada, como uma opção inicial. Enquanto os cristais continuam soltos, porém, a tontura se repete a cada mudança de posição e afeta a segurança, com risco de queda. Com a manobra, a melhora costuma vir logo.

Vitamina D baixa é a única explicação para a VPPB voltar?

Não. A falta de vitamina D é só um dos fatores ligados à volta, ao lado dos outros citados nesta página. A VPPB também pode surgir sem nenhuma razão identificável, a chamada causa idiopática, e por isso uma vitamina D normal não garante que ela não volte.

A VPPB volta mais em idosos?

Tende a voltar mais. A ABORL-CCF descreve, nos mais velhos, uma recorrência maior e uma resposta menos eficaz ao tratamento. Nessa idade, a crise pode vir como instabilidade em vez do giro clássico, e problemas de coluna, de pescoço e de mobilidade dificultam as posições do teste e da manobra. A orientação sobre tontura em idosos trata dos cuidados nessa fase.

Exercício físico pode fazer a VPPB voltar?

Depende do tipo. A ABORL-CCF liga a falta de atividade física e a osteoporose à recorrência. Já os esportes de impacto, como corrida, cavalgada, mountain bike e tênis, aparecem associados à volta da VPPB, sobretudo em pessoas mais jovens, pelos choques repetidos na cabeça e no pescoço. Quem tem crises repetidas e pratica esse tipo de esporte deve contar isso na consulta.

Dormir mal pode fazer a VPPB voltar?

Pode ter relação. A ABORL-CCF cita a qualidade do sono entre os fatores associados à volta da VPPB, e uma revisão de estudos inclui os distúrbios do sono, como a insônia, na lista. Uma das explicações propostas é que quem dorme mal mexe muito a cabeça durante a noite, mas o mecanismo ainda não está esclarecido.

Precisa fazer ressonância quando a VPPB volta?

Em geral, não. A diretriz americana recomenda não pedir exame de imagem nem testes do labirinto quando o quadro tem as características típicas da VPPB e não há sinais diferentes. Exames como a ressonância podem ser pedidos quando o movimento dos olhos foge do padrão, quando a tontura não responde a várias manobras ou quando surgem sinais neurológicos.

Referências

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Avaliação de VPPB recorrente em Brasília

Se a vertigem voltou, a primeira manobra não resolveu ou as crises se repetem com frequência, uma consulta com otorrino em Brasília permite repetir os testes posicionais, identificar o canal afetado e decidir se são necessárias outras manobras ou investigação adicional.

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